비타민D 총론 (작용점 적정농도기준 중독부작용 결핍부작용＊

비타민 D의 혈중 적정 농도

혈중 비타민 D는 25(0H)D와 1,25(0H)₂D 형태로 순환합니다. 체내에서 생성(80~90%)되거나 식이로 섭취된(10~20%)(영갤은_반대) 비타민 D의 총체적인 상태를 나타내는 25(0H)D는 대부분 비타민 D 결합단백질과 결합하여 순환하고 반감기는 2주입니다.

반면, 1,25(0H)₂D는 활성형 비타민으로 반감기는 15시간이며 칼슘 항상성 유지와 뼈 대사에 직접적인 역할을 합니다. 1,25(0H)₂D는 비타민 D 부족이 있는 경우라도 부갑상선 작용과 혈중 칼슘,인에 따라 정상을 유지하거나 오히려 증가할 수 있기 때문에 전체적인 체내 비타민 D 상태를 나타내기에는 부적절 합니다.

# 1,25(0H)₂D는 반감기가 짧고(15시간),체내 부갑상선호르몬이나 칼슘,인과 밀접한 관계를 이루며 변하게 돼서 체내 비타민D의 총체적인 상태를 반영하기는 부적절 합니다. 비타민D결핍이 심하게 되지 않는 한 혈중1,25(0H)D농도는 변화가 없습니다.

아직까지 혈중 비타민D( 25(0H)D )의 적정농도에 대해 각 연구자마다 보수적인 전문가(20이상 주장). 진보적인 전문가(30이상 또는 40이상 주장)에 따라 적정수치의 차이가 많은 게 현실입니다 ,

 

(1) 미국 식품영양위원회(FNB),미의학협회(I0M)
(F00d and Nutriti0n B0ard, Institute 0f Medicine, Nati0nal Academy)
* 혈중 농도( F0r B0ne and General health )

12ng/mL이하 - 결핍(deficiency):구루병,골연화증 발생
12-20ng/mL - 부적절(inadequate)
20ng/mL이상 - 적절(adequate)
50ng/mL이상 - 부작용 우려 ,특히 60ng/mL이상에서

* 골격계이외에 비타민D장점은 근거가 부족하다는 결론을 내리고 20ng/mL을 정상수치로 발표하였으

나 이보다 더 높은 농도에서 골절예방 효과가 확인되면서 전문가들 사이에서도 이수치가 논란이

되고 있습니다.

* I0M 에서 1일 섭취 상한선을 성인기준 4000IU로 정한 이유

: 비타민D독성작용이 대부분 1만-4만IU 이상 복용하는(혈중농도가 200-240ng/mL) 경우에서

나타났으 나 ,몇몇 보고서(?)에 따르면 1만IU 이하에서도 나타날 우려가 있다는 지적이 있었다
이러한 우려와 몇몇 보고에서 나오듯이, 혈중농도 50-60ng/mL를 넘기지 않는 용량으로 복용해야

하며 심지어 50ng/mL이하에서도 위험성 있다는 지적이 있음.

따라서 혈중 농도 40-60ng/mL 를 넘지 않는 복용량 ,즉 1일 5000IU를 상한선으로 두고 여기서

예상치 못한 변수가 있을 수 있으니 20%(1000IU)를 깍아서 4000IU를 1일 최대 섭취량으로 결정합니다.


(2) 미국 소아과학회 혈중농도 (2008)
심한결핍 (severe deficiency) - 5ng/mL 이하
결핍 (deficiency) - 15ng/ml 이하
부족(insufficiency) - 15 ~ 20ng/mL
충분(sufficiency) - 20 ~ 100ng/mL
초과(excess) - 100ng/mL이상
중독(int0xicati0n) - 150ng/mL이상

(3) 2010년 11월 이후 발표된 다수의 가이드 라인

: 미의학협회나 소아과학회의 권장농도인 20ng/mL보다 더 높은 30ng/mL를 제시하고 있으며

현재 대다수의 의학 전문가들이나 학회에서 30ng/mL를 적정 가이드 라인으로 보고 있습니다.

① 혈중농도 기준치를 30 ng/mL(75 nm0l/L)으로 제시하고 있는 학회

1. 0ste0p0r0sis Canada Statement (Hanley DA, 2010)
2. The End0crine S0ciety (H0lick, 2011)
3. Maj0rity 0pini0n -Internati0nal 0ste0p0r0sis F0undati0n (Daws0n-Hughes, 2010)
4. AGS (American Geriatrics s0ciety) 2012

Rec0mmendati0ns t0 Reduce Falls and Fractures - American Geriatrics S0ciety
- All 0lder adults sh0uld have a minimum supplement 0f 1000 IU 0f Vitamin D daily with calcium
- 30 ng/ml (75 nm0l/L) is the minimum desirable 25(0H)D c0ncentrati0n f0r 0lder adults

② 현재 대다수 전문가들이 권유하는 적정혈중농도

10 ng/mL 미만 - 심한 결핍(severe deficiency)
10-20 ng/mL - 결핍(deficiency)
21-29 ng/mL - 상대적인 부족(relative insufficiency)
30 ng/mL 이상 - 충분한 상태(sufficiency)

: 홀릭박사의 경우 30-60을 적정선으로 권장하고 있습니다
리오단 크리닉 경우 40-80을 권장

암,당뇨,재발성 감염등에서 50-70을 권장

100ng/ML이상 - 초과(Excess)
150ng/mL이상 - 중독증상 (Int0xicati0n)

 

 

비타민D 중독 (Vitamin D Int0xicati0n)

mcg=㎍=40IU , ng/mL× 2.5= nm0l/L

비타민D3(콜레칼시페롤)는 지용성이기에 체내 축적으로 인한, 중독 증상이 있을 수 있으나 일반적으로 매우 드뭅니다(extrmely rare), 중독의 초기 지표로 고칼슘혈증이 나타나니 고용량을 복용하는 경우 혈중 25(0H)D 와 혈중 칼슘을 측정하게 됩니다.

 

얼마를 복용하면 혈중농도가 어느정도 된다는 공식적인 합의는 없는 상태이고 ,복용량에 따른 개인간 혈중농도 차이가 많이 나기에, 2-3개월에 한번씩 혈중농도를 측정해서 복용량을 결정하는것이 바람직합니다.

 

최근 언론이나 각종매체에서 비타민D의 중요성과 효과에 대해 많은 보도가 잇따르고 있어 일반인들의 관심이 증가 되어 비타민D복용이 증가하고 있는데 반드시 병원을 찾아 측정해보고 복용량을 상담받도록 하셔야 합니다.

 

과량복용(Excess 0r hypervitamin0sis D :혈중농도 100ng/mL이상)은 혈중칼슘이 올라가거나 소변에 칼슘이 나오는 증상이 있으며 중독증상(int0xicati0n:혈중농도 150ng/mL이상)은 과량복용시 나타나는 변화에 아래증상이 나타나기 시작합니다.

 

중독ㆍ부작용 증상으로는 비특이적 증상인 구토, 식욕부진, 갈증, 변비(체중감소), 다뇨, 부정맥등이 있고 , 더 심해지면 혈관이나 조직내 칼슘침착으로 인한 석회화로 심장, 신장, 혈관 손상을 유발 할 수 있지만

이는 우리가 통상적으로 먹는 1일 1만IU 이하에서 나타나는 증상이 아닙니다.

 

동물실험에서 t0xic d0se는 20,000IU/kg에서 나타나고,Lethal d0se(LD50)는 3,500,000IU/kg입니다,인체의 LD50은 840,000IU/kg 입니다.

아래의 표는 2010년 미국립과학원(Nati0nal Academy, I0M, FNB )에서 800IU에서 300.000IU까지 복용한

논문을 정리한 표입니다. 복용량, 복용기간, 혈중 칼슘과 25(0H)D농도를 비교분석했습니다.

 

1일 1만IU 이하에서는 부작용이 없었고,최소 5만IU 이상을 수주에서 수개월 복용 했을때,혈중 지표인 칼슘이 상승했다는 내용입니다.아래 혈중25(0H)D농도 단위가 nm0l/L로 돼 있는데 여기에 2.5로 나누면 ng/mL

입니다.

1만IU 4주 복용시 혈중 D농도는 42ng/mL ,10주 복용시 44ng/mL

 

2만IU 4주 복용시 혈중 농도는 60ng/mL 모두 혈중 칼슘 수치는 정상이었습니다.

 

5만IU 6주 복용시 혈중 농도는 128ng/mL이고 혈중칼슘은 15mg/dL, 15년 복용 혈중D는 224ng/mL,칼슘농도는12.5mg/dL 이었습니다.

 

이 외에도 1만이상 사용한 case가 많으나 ,통상 사용하는 용량이 아니므로 표로 대신하고 논외로 하겠습니다.

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DeLuca(2009)는 혈중D 농도가 200ng/mL에 해당하는, 복용량이 1일 25,000IU 이상 복용시 과칼슘혈증이

나타났다는 보고를 하였고, 300ng/mL에 도달해야 진정한 독성이 나타난다는 보고도 있습니다.(J0nes,2008;Deluca,2009)

 

Hathc0ck et al(2007)는 20여개의 논문들을 분석하여 결과를 발표하였는데 1일 10,000IU까지 복용은 어떠한 건강상 위해 없이 복용 할 수 있는 용량 이라고 결과 보고서를 냈습니다.

(Risk assessment f0r vitamin D : Am J Nutr 2007 ;85:6-18)

 

이외에도 여러 논문들이 있으나 ,대부분의 논문발표내용을 정리하면 1일 10,000~ 40,000IU
를 t0xicity thresh0ld로 보고 있으며,혈중 D 농도가 100ng/mL이하에서 부작용이 나타나지 않았다고

발표하고 있습니다.

 

결론

1일 10,000IU이상 장기복용 또는 혈중D농도가 100ng/mL이상시에 나타나는 결과에 대한 자료가 부족한상황입니다(l0ng term study 부족),

즉 얼마를 먹어야 혈중농도가 100이상 되는지에 대한 합의된 의견이 없고(n0 c0nsensus),

100이상 된다고 무조건 과칼슘혈증이 모두 나타나는 것도 아니고, 나타났다 하여도 그것이 바로 중독증상으로 연결되는 것도 아닙니다.

 

그리고 복용량에 대한 개인간 혈중 농도변화 차이가 많이 납니다 ,5만을 매일 복용해도 칼슘상승이 없는

경우도 있고 ,소량복용에도 높이 올라가는 경우가 있으니 ,정기적인 혈중25(0H)D와 칼슘측정으로

부작용 가능성을 낮추어야 합니다.

그간 발표된 데이터를 보면 1일 10,000IU 이하 복용에서는 부작용 보고가 거의 없었으며 있다 해도 일반화 하기에는 무리가 있는 내용입니다.

그리고 대부분 부작용 보고의 용량을 보면 1일 10,000IU이상에서 부작용 발생 가능성이 있다는 보고들입니다.

 

종합비타민(주로 B군과 미네랄)이나 일반 건강보조식품에도 비타민D가 포함돼있는 경우가 많으니 비타민D복용시 라벨을 확인하여 용량계산을 하고 드시도록 권합니다.

 

그리고 비타민D중독과 유사한 vitamin D hypersesitivity syndr0me이 있는데,둘다 과칼슘혈증을 유발할수 있습니다, 비타민D중독의 경우 혈중 25(0H)D가 증가돼있는 반면 비타민D 과민 증후군의 경우 혈중 25(0H)D가 정상 또는 감소되 있고 , 혈중1,25(0H)₂D가 증가돼있습니다.

이러한 과민증후군 환자로는

육아종성질환(Sarc0id0sis,Tubercul0sis),일부 암환자 (n0n-H0dgkin"s lymph0ma ,0at cell carcin0ma 0f lung)이 있고, 이 환자에게 적은 용량의 비타민D 투여시에도 과칼슘혈증이 나타날 수 있고 심질환으로 디곡신 복용 시에도 비타민 D에 의한 고칼슘혈증으로 부정맥이 유발될 수 있습니다.

이런환자의 경우 투여전에 혈중 칼슘과 25(0H)D, 1,25(0H)₂D를 측정하고 중간에 자주 농도를 측정해서 복용량을 결정해야합니다 (적정 혈중 25(0H)D 농도를 20-30ng/mL로 권장함)

 

 

3줄요약

(1) 1일 최대 1만IU 이하( 4000IU~10.000IU는 의사와 상의하에 드십시오)로 복용하세요.

(2) 25(0H)D 혈중농도는 30ng/mL이상을 유지하도록 하세요( 30~70ng/mL)

(3) 100ng/mL이상에서 부작용 가능성이 높으니,2~3개월에 한번은 혈중 25(0H)D와 칼슘을 측정하여 적정 혈중 농도를 유지하도록 해야 합니다.

 

비타민 D 부족의 예방과 치료

1. 비타민 D 부족의 진단

비타민 D 상태를 알 수 있는 가장 좋은 지표는 혈중 25(0H)D를 측정하는 것이다. 그러나 검사실이나 측정방법에 따른 변이가 심해 실험실 치우침과 측정변이를 고려한다면 1회 측정하는 25(0H)D 농도는 참값과 20%까지 차이가 날 수 있습니다.

혈중 25(0H)D을 측정하여 30 ng/mL 미만인 경우 혈청 부갑상선호르몬, 칼슘, 인, 알칼리포스파타제, 소변 내 칼슘농도 등을 측정하고, 이들 항목 중 하나 이상의 항목에서 이상 소견을 보이는 경우는 비타민 D 투여를 시작하고 추적검사를 합니다.그러나 이들 항목 모두 정상범위에 있으며 25(0H)D 농도가 14-20 ng/mL 보다 높다면 그대로 관찰하기도 합니다 .

25(0H)D의 체내 반감기는 2주 정도이기 때문에 예방이나 치료를 위해비타민 D를 투여하는 경우 3-4개월이 경과해야 혈중 농도가 고원(plateau)에 이르게 되므로 비타민 D 투여 후 추적검사를 하고자 한다면 3-4개월간 투여한 후 검사해야 합니다.

결핍이 심해서 초기에 고용량을 투여하는 경우에는 1-2개월에 한번씩 추적 검사하기도 합니다.

2. 비타민 D의 공급원

비타민 D의 주된 공급원은 햇빛노출 시 피부에서 합성되는 비타민 D이다 (80-90%).

전신을 햇빛에 노출하는 경우, 1최소 홍반 선량에 해당하는 햇빛 조사는 1일 10,000-20,000 IU의 비타민 D를 생성할 수 있으나, 실제 햇빛노출에 의해 생성되는 비타민 D의 양은 피부 타입과 노출면적, 위도, 고도, 계절, 날씨, 나이, 비만, 야외활동과 같은 다양한 요인에 의해 영향을 받고, 과도한 자외선 조사는 피부노화나 피부암 발생을 증가 시 킬 수 있으므로 이 모든 사항을 고려하지 않고 일정한 시간 동안 햇빛 노출을 하도록 하는 것은 효과가 떨어지며 지나치게 단순한 방법이 될 수 있습니다.

한편, 식이로 섭취하는 비타민 D는 연어, 정어리, 고등어, 청어와 같은 기름진 생선에 비타민 D가 풍부한 것으로 알려져 있고, 미국과 캐나다에서는 우유나 주스에 비타민 D를 강화하도록 하고 있습니다

일반적으로 식이를 통해 섭취하는 비타민 D의 양은 1일 100 IU 정도이며, 강화된 음식을 섭취하는 경우는 1일 200-400IU까지 섭취량을 증가시킬 수 있습니다 만 , 음식만으로 1일 권장섭취량을 채우기에는 우리나라의 식사습관을 감안하면 식사에 포함된 비타민 D양이 적고 햇빛을 피하는 생활로 인해 비타민D 결핍을 음식만으로 채울 수 없습니다, 따라서 반드시 보충제를 드셔야만 합니다

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비타민D 보충제 1,000IU 를 음식물로 먹으려면, 계란 노른자 약40개 ,자연산 연어 100g정도 우유10잔 정도 먹어야 하는 양으로 우리가 하루 먹는 양을 계산해 보면 음식물로만 하루 필요한 비타민D를 섭취 하기에는 역부족입니다.

보충제는 국내에서 경구제로 단일제로 400IU-2,000IU 까지 있고 주사제로는 200,000IU이 있습니다
외국의 경우를 보면 1,000 ~ 5,000IU까지 다양한 제품들이 나오고 있으며,가격 또한 저렴하게 구입할 수 있습니다.

3. 비타민 D 보충제를 이용한 예방과 치료

경구 비타민 D 보충제는 비타민 D 부족이 소화기 흡수장애에 기인하는 것이 아닌 이상 비타민 D 부족과 결핍을 예방하고 치료하는데 효과적으로 사용할 수 있다.

비타민 D2와 D3모두 효과적이지만 비타민 D3가 D2보다 2-3배 더 효과적인 것으로 알려져 있는데, 이는 비타민 D2가 결합단백질에 대한 친화력이 떨어지기 때문에 혈액에서 제거되는 속도가 빠르기 때문 입니다.

추가적인 건강위험 없이 비타민 D 부족과 관련된 질환예방을 위해 유지하도록 하는 적정 25(0H)D 농도는 30-60 ng/mL이며, 대부분의 전문가들은 비타민 D 부족 예방을 위해 성인기준 1일1500 -2,000 IU의 비타민 D 섭취를 권고하고 있다.

그러나 비타민 D 결핍을 치료하는 경우는 초기 매일 2,000IU ~ 10,000IU를 투여하는 경우도 있고 매주 50,000 IU의 비타민 D를 8주간 투여하거나, 200.000IU 에서 600,000IU까지의 주사제를 사용하는 방법도 있습니다.

현재 국내에 200,000IU 주사제가 나와 있으며 2-3개월에 한번씩 투여를 권장하나 , 환자의 결핍정도에 따라 투여간격과 ,투여량을 결정해야 합니다.

일반적으로 혈중 25(0H)D 농도를 10 ng/mL 올리려면 1,000 IU의 비타민 D3를 3-4개월간 투여해야 하고, 건강하고 체중이 정상이면서 25(0H)D 농도가 10 ng/mL이라면 목표가 되는 30 ng/mL에 도달하기 위해 1일 2,000 IU의 비타민 D 투여가 필요합니다.

비타민D의 기능을 요약하면 다음과 같습니다.

(1) Regulati0n 0f B0ne ,Mineral metab0lism
: 칼슘 대사에 관여하여 골다공증 및 골절 예방 효과가 있습니다.

(2) Regulati0n 0f H0rm0ne secreti0n
: 인슈린증가(당뇨),레닌억제(고혈압),부갑상선 호르몬 억제.

(3) Regulati0n 0f Immune functi0n
: 천연 항생물질 생성(카테리시딘),후천면역(T,B-cell억제)에 관여.
- 각종 감염성 질환 치료(특히 호흡기 감염) 
- 자가면역질환을 포함한 알러지 억제(천식,아토피,만성두드러기등)

(4) Regulati0n 0f Cellular pr0liferati0n and differentiati0n
: 각질세포의 증식억제,분화촉진으로 건선치료
: 암세포로 변이 억제

 

비타민D 복용법

비타민D는 하루 세끼 중 식사량이 가장 많은 시간에 복용해야 하고 식사 직후나 식사 중에 복용 해야 합니다.
충분한 복용량에도 불구하고 목표로 한 혈중농도에 도달하지 않는 사람들에게 복용시간대를 교정하여 같은양을 복용시키니 혈중농도가 50%이상 증가 하였습니다.

클리브랜드 임상의학연구소에서 비타민D결핍 환자들을 대상으로 실험 하였습니다
(J0urnal 0f B0ne and Mineral Research, V0l.25,N0.4,April 2010,pp 928-930)

비타민D 결핍환자들 중 비타민D 보충제를 복용함에도,목표로 한 혈중농도에 도달하지 못하는 사람들의 복용 시간대를 조사해보니 공복시에 먹거나 가벼운 식사(ex아침,간식)후에 복용하고 있었습니다.

 

그래서 이들에게 식사량이 가장 많을때 ,이전과 똑같은 양을 복용 하도록 교육 시킨 후 3개월후 혈중 농도를 측정 하였습니다.

 

대상자
:17명(64.5세± 11,여자13명,남자4명 ,질병을 가지고 있음,매일 1천IU에서 5만IU 복용)
이들에게 이전 복용시간과 다른 복용 시간대(하루 최대 식사량)에 똑같은 양의 보충제를 복용하도록 교육 시킨후 2-3개월후 측정.

처음 평균 혈중농도 30.5± 4.7 ng/ml -->복용시간대 교정후 혈중 평균농도 47.2± 10.9ng/mL:평균 56.7%± 36.7% 증가함.

 

다른실험은 복용량에 따라 3분류로 나누고 각분류의 환자들을 교육시킨후후 평균 혈중농도 측정.
1주에5만IU이하복용군(7명):28.9± 4.6ng/mL --> 45.4± 13ng/mL :59.6%± 47.3%증가
1주에5만IU복용군(7명) :31.3± 5.5ng/mL --> 48.3± 11.5ng/mL :56.5%± 35.5% 증가
1주에5만IU이상복용군(3명):32.4± 2.1ng/mL --> 48.7± 5.5ng/mL :50.2%± 13.%증가

 

이상에서 보듯이 하루중 식사량이 가장 많을때 비타민D를 복용하는것이 흡수율 증가를 도와 혈중농도를 올릴 수 있습니다.

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ㅊㅊ-영갤,ㅇㅇ(116.32)

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